各市、州、直管市、林区劳动和社会保障局：

现将劳动和社会保障部办公厅《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）转发给你们，并结合我省实际，提出如下贯彻意见，请一并遵照执行。

一、进一步完善困难企业职工医疗保险办法

（一）各地要高度重视困难企业职工医疗保险问题，已出台困难企业职工医疗保险办法的地区，要加大困难企业职工参保力度，对有部分缴费能力的企业，可根据实际确定其缴费率，先建立统筹基金，暂不建立个人账户，尽快为职工建立住院医疗保险基金，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。在企业经营状况好转时，应及时调整缴费比例，提高医疗待遇。尚未出台困难企业职工医疗保险办法的地区，今年底以前要出台办法，确保明年初启动实施。

（二）各地要根据当前困难企业实际情况，加快制定并不断完善困难企业职工参保办法，按照权利与义务相对应的原则，制定灵活的医疗保险费缴费办法和与之相对应的医疗待遇水平，以解决不同程度困难企业职工的基本医疗。

（三）对确无能力缴纳医疗保险费的特困企业，经当地政府审核同意，本着职工自愿的原则，可采取由单位组织，职工个人缴费的办法，建立住院医疗保险，以解决职工住院医疗的燃眉之急。具体办法由各统筹地区制定。

（四）按基本医疗保险办法实行一次性缴纳退休人员医疗保险费的统筹地区，应明确对一次性缴纳医疗保险费用确有困难的企业，可根据企业的经济状况和退休人员所占比例，可采取分年度分期缴纳的办法，以减轻企业的经济压力，保障退休人员医疗待遇。

二、妥善处理关闭、破产、改制企业退休人员医疗保险问题

（一）各统筹地区要按照省政府《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（鄂政发〔1999〕57号）为国有企业关闭、破产时达到退休年龄的人员建立基本医疗保险，并采取一次性缴费办法。所需资金从企业关闭、破产清偿资产中解决。对当地医疗制度改革前已经关闭、破产的国有企业退休人员，各统筹地区要做好调查测算工作，制定相应政策，实行多渠道筹资，妥善解决这部分退休人员的基本医疗。具体办法由各统筹地区人民政府制定。

（二）国有企业改制时已达到退休年龄的人员，企业要为其办理基本医疗保险。各统筹地区可根据当地退休人员平均医疗费水平和平均寿命，一次性征集医疗保险费。具体办法由各统筹地区人民政府制定，但不得将医疗费一次性发放给退休人员个人。

三、妥善解决有关人员医疗待遇

（一）已将国家公务员纳入基本医疗保险范围的地区，要同时建立国家公务员医疗补助制度，切实保障国家公务员医疗待遇。目前尚未出台国家公务员医疗补助办法的地区，今年底前必须按照《关于贯彻执行国办发〔2000〕37号文件的通知》（鄂政办发〔2000〕226号）规定出台办法，确保2003年一季度兑现待遇。

（二）各级劳动保障部门要认真贯彻财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知，积极引导有条件的企业建立补充医疗保险，指导企业制定补充医疗保险办法，明确对基本医疗保险个人自付医疗费负担过重、对企业对社会有特殊贡献的职工的倾斜政策。要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督，严格补充医疗保险资金的支付范围，凡不参加城镇职工基本医疗保险的企业，不得建立补充医疗保险。

（三）各地要适应就业形式灵活多样化的需求，结合本地个体从业人员医疗保险办法，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取个人缴费的形式参加基本医疗保险，并实行缴费水平、缴费年限与享受医疗保险待遇挂钩，同时做好相应的管理服务工作。

四、加强医疗服务管理

（一）各地要进一步明确定点医疗机构、定点零售药店申报条件。凡符合劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）规定的条件，不受医疗机构规模和所有制形式限制，都具有申请定点资格。

（二）各统筹地区要扩大社区医疗卫生服务，尽快将符合条件的社区卫生服务组织和基层医疗机构纳入定点范围，并结合社区医疗保险服务窗口的建立，为参保职工提供形式多样、内容丰富的政策咨询、医疗保险、健康保健服务。

（三）各地要强化医疗保险指标管理。

建立对定点医疗机构医疗服务质量、费用监测指标体系。

建立对参保职工个人负担水平的监测指标，将参保职工个人负担控制在合理水平。

建立对《省药品目录》使用及费用情况的监测指标，二级以上定点医疗机构《省药品目录》内西药品目的备药率达到80％以上，中成药达到50－60％。《省药品目录》外药品费用占参保人员总药费的比例控制在参保职工能够承受的范围内，具体比例由各统筹地区制定。

各地要建立激励和约束机制，各项指标要与考核、结算标准挂钩。

（四）加大医疗服务管理监督力度，成立政府相关部门、人大代表、医学专家、参保职工代表、新闻媒体等多方组成的监督委员会，强化医疗保险服务和管理的监督检查。各地医疗保险经办机构要不定期的组织医疗专家、义务督察员等，对医疗服务协议的执行情况进行检查。各级劳动保障行政部门要定期组织政府相关部门参加的联席会议，通报定点医疗机构管理情况。对不规范的医疗行为，劳动保障行政部门要视情况令其限期整改，直至取消定点资格。

五、加强医疗保险网络系统建设

实现医疗保险计算机网络管理，是扩大医疗保险覆盖面，提高医疗服务管理程度的重要手段。各地要高度重视医疗保险网络系统建设，目前尚未建立医疗保险网络系统的县市，要积极创造条件，力争明年上半年建立起来；网络系统已经建立，但尚未与定点医疗机构、定点零售药店联网的地区，明年一季度内必须联通，以提高医疗保险管理水平。要充分发挥医疗保险计算机网络系统管理效能，加强对定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况的动态监测和统计分析，建立医疗保险日常监督管理制度。

附：关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（劳社厅发〔2002〕8号）

 

二〇〇二年十月二十二日

 

劳动和社会保障部办公厅

关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见

劳社厅发〔2002〕8号

 

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：

一、积极探索困难企业职工医疗保障办法

（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

（五）各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。

二、完善和加强医疗保险服务管理

（六）根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（七）进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确违约责任。

（八）强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（九）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。

三、妥善处理医疗费用个人负担问题

（十）加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。

（十一）妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

（十二）切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。

四、提高医疗保险管理服务水平

（十三）加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

（十四）强化医疗保险基金征缴和管理，健全基本数据统计制度和医疗费用监测系统。要采取切实措施，提高医疗保险基金的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建帐入户，对统筹基金、个人帐户、公务员医疗补助、大额医疗费用补助等要分别建帐管理，专款专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支、个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。

二〇〇二年九月十六日